极目新闻记者 曹雪娇 杨锦英
生命的最后一程，你愿意进ICU继续抢救还是安详离开？
近日，深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过《深圳经济特区医疗条例》修订稿。其中，被写进新修订《医疗条例》中的“生前预嘱”条款引发关注。
7月4日，深圳市生前预嘱推广协会会长李瑛向极目新闻记者介绍，生前预嘱是指人在健康、意识清醒的情况下，预嘱自己在生命末期或者临终的时候，要或者不要什么样的医疗照顾。推广生前预嘱，是倡导人们用一种有尊严、自然的方式离世。
生前预嘱首次入法
6月23日下午，深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》（以下简称《医疗条例》）修订稿。
其中，第七十八条规定：收到患者或者其近亲属提供具备下列条件的患者生前预嘱的，医疗机构在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者生前预嘱的意思表示：（一）有采取或者不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等的明确意思表示。
生前预嘱是指人们事先，在意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。
《我的五个愿望》生前预嘱清单（图片来源：选择与尊严网站）
美国加州于1976年8月首先通过《自然死亡法》。1991年12月，美国联邦政府通过《患者自决法案》。随后美国35个州及阿根廷、加拿大、韩国、日本等也都制订了相当于此法的自然死亡法或尊严死亡法。
2006年，中国大陆成立了第一家推广“尊严死”的公益网站——“选择与尊严”网站，推出供中国大陆居民使用的“生前预嘱”文本《我的五个愿望》，并建立了生前预嘱注册中心。
2013年，北京生前预嘱推广协会承接成立，并致力于与尊严死、生前预嘱等相关的安宁疗护、缓和医疗以及相关学科、机构和制度的建立与推广。之后，深圳市生前预嘱推广协会于2021年成立。
经过长久的努力，“尊严死”概念在中国有所推广，但没有完善法律法规，试点也仅仅是初步探索阶段。本次《医疗条例》修订，深圳在“临终决定权”上做出大胆突破，成为全国第一个实现生前预嘱立法的地区。
或减轻每天数万元ICU花费
深圳市生前预嘱推广协会会长李瑛介绍，每一名18周岁以上心智健全的成年人都可以签署，这份“预嘱”只能在患者生命临终时生效。
李瑛表示，在传统的医学治疗过程中，一些患者临终前病情持续恶化，明知穷尽一切医疗手段也不可能有治愈的可能，但患者家属受到各方影响，还会坚持将患者送进ICU。
“这种情况下，如果由家属做决定放弃治疗，等亲人真的离世后，家属又会觉得自己没有尽到责任。但即便进入ICU继续治疗，患者治疗过程也很痛苦，有的患者浑身插满管子，有的患者可能还会成为植物人，好几年没有意识，患者会认为这种治疗对自己是有意义的吗？”
位于深圳市儿童医院的“星星航站”安宁疗护病房（图片来源：深圳市儿童医院重症医学科）
同时，ICU每天的花费都是以万元为单位的，这也会给很多家庭带来很大的经济压力。
因此，李瑛认为，预立“生前预嘱”，确定自己在生命的最后阶段采用何种治疗方案，其实是签署人对自己的生命负责，同时也可以减轻亲属的心理压力和经济压力。对医生而言，在治疗过程中，也可以直接依据“预嘱”中的护理方案进行治疗。
为了保证“生前预嘱”确实是患者自愿签署的，李瑛建议，签署人可以与家人、医生、律师等相关人士讨论后，带两名见证人到公证机构签署。
“生前预嘱并非一成不变的，签署人可随时到公证机关对预嘱中的内容进行更改。”李瑛表示，如果签署人在临终前反悔，希望自己无论如何都要活着，医生也会充分尊重患者的治疗意愿。
全面推广仍有阻碍
李瑛介绍，签署生前预嘱，就是倡导人们用一种有尊严、自然的方式离世，这种临终关怀方式被称作安宁疗护，即为临终的患者解除身体上的痛苦，而不是做一些治愈性的治疗。
“但生前预嘱在民间仍是推广阶段，在患者治疗过程中也只是起到辅助作用，而且推广过程中还存在一些阻碍。”
“首先是文化上的阻碍。国人对死亡的话题比较忌讳，如何让大家用轻松的态度面对这个问题，也是我们这两年推广工作的重点。”李瑛表示，目前，来咨询生前预嘱的多为40岁至60岁有相关需求的人，也有越来越多的年轻人对“生前预嘱”表现出积极的态度，不过前来咨询的高龄老人还不多。
生前预嘱在深圳入法（图片来源：深圳市生产预嘱推广协会公众号）
“另一部分原因是公众对生前预嘱和安宁疗护的知晓率不高，很多人不知道还能自己选择生命期末的医疗权。”
李瑛称，在安宁疗护阶段，除了按预嘱中的方案对患者治疗外，还会有心理医生帮助患者和家属克服对死亡的恐惧，专业社工也会链接社会资源，解决患者家庭贫困等问题。
不过现阶段还有一些医院并不具备这样的医疗条件，所以真正推广后，可能也会给各医院相关科室的建设带来一定的成本。
立法后预嘱执行更有保障
四川无众律师事务所钟文律师介绍，《深圳经济特区医疗条例》由深圳市人大常委会会议表决通过，属于地方性法规，在不与宪法、法律和行政法规相抵触的前提下，但其效力在深圳特区可以呈现。
钟文认为，“生前预嘱”首次实现立法，其意义有两个方面。一方面，通过政府在法规方面的倡导，可以让更多的人认识了解到生前预嘱这一制度，也或将推进这一制度的普及和立法工作。
另一方面，深圳从法规层面对“生前预嘱”制度进行确认，可以促进这一制度在实践层面的落地。
生前预嘱协会论坛（图片来源：生前预嘱推广协会微博）
钟文告诉记者，事实上，任何有完全民事行为能力的人都可以订立生前预嘱，其在法律上的本质是一种单方声明。只要当事人订立的生前预嘱具备一定的形式和实质要件，都是生效的。但由于没有法律法规的认定，医院方面可能不会认可这样的生前预嘱并予以执行。
《医疗条例》实行之后，将从法律层面上给当事人的生前预嘱提供了法律保障，能够确保医院认可并实际执行当事人的预嘱，根据他们的要求提供相应的医疗护理。
“这不仅是对当事人的保障，也能够降低医生的职业风险。”钟文表示，“在同时面对患者的生前预嘱和家属的抢救意见时，医生难以权衡之下，为了避免后续的医疗纠纷，更多地还是会选择听取家属意见。”
有了相关法律法规的保障，医生可以更好地执行患者的生前预嘱，因此而产生医疗纠纷的概率也会降低。
预嘱可个性化定制
从2020年开始，四川无众律师事务所就为客户提供“生前预嘱律师见证”服务，迄今已接受了十余名当事人的申请。
“在此之前，国内没有任何法律法规对于‘生前预嘱’进行规定，所以我们之前是根据国外的法律法规和一些实践案例，来为当事人办理生前预嘱。”钟文告诉记者，目前法律上没有特别要求生前预嘱的形式，实践中较多采取公证处公证，或律师见证签署的两种形式。
患者家属拍摄的鲜花（图片来源：北京生前预嘱推广协会）
也有更便捷的方式，例如填写《我的5个愿望》清单订立生前预嘱。钟文介绍，“但这一形式的瑕疵在于，它没有书面文件，可能不具备形式的外观。持有公证书或律师见证书的话，看上去形式效力比较强。”
无论哪种形式，都可由当事人直接决定，并不要求家属必须陪同。但钟文建议，因为在伤病末期或者临终时，患者往往已经处于意识不清的状态，最终预嘱可能还是需要亲属帮助执行，因此在办理之前应该和近亲属提前沟通好，取得他们的理解和支持。
到四川无众律师事务所办理生前预嘱的客户往往是30到40岁的一对对伴侣，他们在办理意定监护的同时，也会同时办理生前预嘱，将对方委托为预嘱的执行人。
生前预嘱的核心内容，是在患者不可治愈的伤病末期或者临终时，可以选择要或不要哪种医疗护理的明确意思表示（见前述）。而钟文和同事在实际为客户办理生前预嘱时，也会根据当事人的要求增加一些个性化的内容。“比如有客户会写，如果我成了植物人，希望得到什么样的照顾；甚至有客户会写，希望临终前我的床边放有一束什么样的花。”
“生前预嘱”是人权的进步
华中师范大学心理学院教授谷传华接受极目新闻记者采访时表示，从心理学角度来看，在不违背伦理和人性的前提下，一些老年人或者患者签署“生前预嘱”，其实是一种人权的进步。
“生命虽然可贵，不意味着要承受一些无谓的痛苦，尤其是现有医疗条件已经无法治疗的情况下。”谷传华说。
顾传华还表示，在立预嘱前应对患者进行心理和身体评估，比如患者的精神状态、思考能力是否正常；其次是从医学角度评估，患者的身体状况是不是真的不需要继续治疗，继续治疗是否会给患者带来更多的痛苦。
老年病院长者签署了生前预嘱（图源：深圳市生产预嘱推广协会公众号）
除此之外，还要辨别患者签署“生前预嘱”是否真是个人意愿，患者有没有受到家属等外界因素的影响。因此，谷传华认为，在患者签署“生前预嘱”的过程中，最好能有第三方机构介入监督。
不过，谷传华对记者表示，目前国内推广“生前预嘱”还存在一定的难度。一方面，大家都把对生命的尊重当作道德层面上的最高原则，任何人不能随意剥夺他人生命，包括患者自己。因此在现阶段，患者自己能否决定放弃无谓的治疗，也还存在伦理上的争议。
另一方面的阻碍则来自患者家庭。谷传华告诉记者，“传统的文化背景下，很多患者家人可能不忍心停止治疗，他们认为只要继续响应治疗，就可以延长患者的生命。出于这种考虑，患者的家属可能会阻挠其立预嘱。所以就需要家属能真正站在患者的角度考虑并理解他们。”
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